Zertifizierte Fortbildung: Rheumatoide Arthritis - Der Wirkstoff Tocilizumab
Gegenanzeigen
TCZ wirkt immunsuppressiv und sollte bei aktiven schweren Infektionen nicht verabreicht werden. Bei Patienten mit wiederkehrenden oder chronischen Infektionen oder aber bei Patienten, die auf Grund von bereits vorhandenen Grunderkrankungen (z. B. Divertikulitis, Diabetes) besonders infektanfällig sind, sollte vor einer eventuellen Therapie eine besondere Risiko-Nutzen-Abwägung stattfinden.
Da durch die Wirkung von TCZ auch die Akut-Phase-Reaktionen abgeschwächt werden können, sollte besonders sorgfältig und frühzeitig auf Symptome einer möglichen Infektion geachtet werden. Bei einer bekannten Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile sollte von der Verabreichung abgesehen werden. Zu den am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen zählen Infektionen des oberen Respirationstraktes, Nasopharyngitis, Kopfschmerzen, Hypertonie und erhöhte Alanin-Aminotransferase (ALAT).
Unter der Therapie mit TCZ kommt es häufig zu vorübergehenden oder intermittierenden, leichten bis mäßigen Erhöhungen der Lebertransaminasen. Neutropenien und Thrombozytopenien wurden als das Blutbild betreffende Nebenwirkungen beobachtet. Dabei sind Patienten, welche zuvor einen TNF-α-Antagonisten erhielten, vermehrt betroffen. Außerdem wurden Erhöhungen der Lipidwerte beobachtet. Bei den meisten Patienten traten jedoch keine vermehrten Arteriosklerosen auf, und die Erhöhung des Gesamtcholesterins sprach auf eine Behandlung mit Lipidsenkern an.
Abschließend sollte bedacht werden, dass immunmodulierende Arzneimittel das Risiko für maligne Erkrankungen erhöhen können. Daher sind auch Patienten, welche mit TCZ behandelt werden, einem höheren Risiko ausgesetzt.
Wechselwirkungen
Die gleichzeitige Gabe von MTX und TCZ kann problemlos erfolgen. Bisher sind keine Veränderungen der Wirkung bekannt. Desweiteren haben die häufig in der RATherapie eingesetzten NSARs oder Glukokortikoide keinen Einfluss auf die Clearance von TCZ. Jedoch ist es wichtig zu beachten, dass durch die Hemmung des IL-6-Effektes dessen Hemmung auf die Cytochrom-P-450(CYP-450)-Enzymproduktion, aufgehoben wird.
Dies bedeutet, dass viele CYP-450-Enzyme unter der krankhaften IL-6-Aktivität gehemmt werden. Da der Effekt von IL-6 jedoch durch den Antikörper antagonisiert wird, kommt es zur Enthemmung der CYP-450-Produktion. Folglich kommt es zu einer vermehrten CYP-450-Produktion, dadurch zu einer gesteigerten Verstoffwechselung der Substrate von den jeweiligen CYP-450-Enzymen, so dass die Blutspiegel der Substrate absinken.
Es ist also darauf zu achten, dass Medikamente, welche über das CYP-450-Enzymsystem metabolisiert werden, im Speziellen über CYP 450 3A4, CYP 450 1A2, CYP 450 2C9, oder CYP 450 2C19, zu Beginn der Therapie und am Ende der Therapie individuell anzupassen sind (zum Beispiel Atorvastatin, Calciumkanalblocker, Theophyllin, Warfarin, Phenytoin, Ciclosporin oder Benzodiazepine).
Besonders sollte darauf geachtet werden, dass TCZ eine sehr lange Eliminationshalbwertszeit hat, so dass auch noch nach Ende der Therapie eine individuelle Dosierung auf Grund einer möglichen CYP-450-Interaktion nötig sein kann. Die Wirkung von TCZ kann durchaus mehrere Wochen nach Ende der Gabe anhalten.
Schwangerschaft und Stillzeit
Zur Verwendung von TCZ in der Schwangerschaft liegen noch keine ausreichenden Daten vor. Im Tierexperiment wurde gezeigt, dass hohe Dosen zu einem erhöhten Spontanabort/embryonal-fetalen Tod führten. Frauen im gebärfähigen Alter sollten deshalb während der Therapie und in den darauffolgenden sechs Monaten (auf Grund der langen Eliminationshalbwertszeit!) eine wirksame Kontrazeption durchführen. Ein Übergang des Antikörpers in die Muttermilch wurde nicht geprüft, daher muss bei Stillenden eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Pharmaökonomische Aspekte
Noch vor zehn Jahren wurde angenommen, dass Rheuma nicht zum Tode führt. Heute ist jedoch klar, dass ein Großteil der Betroffenen bereits zehn Jahre nach Krankheitsbeginn erwerbsunfähig ist. In den ersten zehn Jahren der Erkrankung erleiden etwa die Hälfte aller Patienten schwere Einschränkungen ihrer Funktionsfähigkeit. Die Angaben über Neuerkrankungen schwanken zwischen 34/100 000 pro Jahr bis zu 83/100 000 pro Jahr (Angaben für Frauen).
Der Gipfel der Neuerkrankungsrate liegt bei Frauen im Alter zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern im Alter von 65 bis 75 Jahren. Der Verlust sozialer und finanzieller Selbstständigkeit stellt für die Patienten ein großes Problem dar. Hinzu kommen meist erhebliche soziale Belastungen: Viele Patienten müssen ihren Alltag komplett neu strukturieren. Vor allem die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind, aus der volkswirtschaftlichen Perspektive, eine Belastung für das Sozialsystem.
TCZ stellt für viele Patienten, welche bisher auf keine der zur Verfügung stehenden Therapien befriedigend angesprochen haben (circa 30 Prozent), eine neue Therapieoption dar. Explizite pharmako-ökonomische Studien für die Therapie mit diesem Wirkstoff stehen bisher noch nicht zur Verfügung.
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Katrin Ingram (Katrin.Ingram@usz.ch)
Diesen Artikel finden Sie in APOTHEKE + MARKETING 11/2009 auf Seite 42 ff. oder als PDF-Download im Kasten oben rechts.
