Zertifizierte Fortbildung: Der Wirkstoff Lasofoxifen
Pharmaökonomische Aspekte
Es wird angenommen, dass die Osteoporose heutzutage eine der teuersten Volkskrankheiten ist. In Deutschland werden die Kosten zur Behandlung von Osteoporose-Patienten auf ca. zehn Milliarden Euro geschätzt, wobei vor allem die osteoporotischen Folgefrakturen für diese hohen Zahlen verantwortlich sind.
Problematisch ist, dass die Erkrankung meist erst beim Eintreten von Ereignissen wie nichttraumatischen Frakturen diagnostiziert wird. Umso wichtiger ist eine zielgerichtete und erfolgreiche Therapie nach Diagnosestellung. Die Wirksamkeit der Behandlung sowie deren Kosten bestimmen neben dem absoluten Frakturrisiko des Patienten die Kosteneffektivität von Osteoporosetherapien.
Für Standardtherapien wie Bisphosphonate konnten Einsparungen im Gesundheitssystem durch Frakturrisikoreduktion und geringere Behandlungskosten nachgewiesen werden. Auch die Behandlung mit Raloxifen ist kosteneffektiv, wobei hier vor allem die Risikoreduktion für das Auftreten von Mammakarzinomen entscheidenden Einfluss auf die Gesundheitskosten hat. Pharmakoökonomische Studien werden zeigen müssen, ob auch Lasofoxifen zu Einsparungen im Gesundheitssystem führt.
Klinik
Osteoporose wird laut der WHO als „eine systemische Skeletterkrankung mit einer Verminderung der Knochenmasse und einer Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes mit entsprechend reduzierter Festigkeit und erhöhter Frakturneigung“ definiert. Die Prävalenz der Erkrankung wird in Deutschland auf sechs bis acht Millionen Menschen geschätzt, wobei 80 Prozent der Betroffenen Frauen sind. Außerdem verursacht die Osteoporose jährlich ca. 2,7 Mio. Frakturen in ganz Europa.
Diese klinischen Manifestationen ohne erkennbares Trauma treten dabei allerdings oft erst nach Jahren der schwindenden Knochenmasse auf, die bis dato von den Patienten nicht wahrgenommen wird. Knochenbrüche schränken nicht nur die Lebensqualität der Patienten stark ein, sondern sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden – es sterben immer noch bis zu 30 Prozent der Patienten nach einer Hüftfraktur, meist in den ersten sechs Monaten danach.
Die typischsten osteoporotischen Ereignisse sind Oberschenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen sowie distale Radiusfrakturen. Die Osteoporose kann in eine primäre und eine sekundäre Form unterteilt werden. Als primäre Osteoporose bezeichnet man die idiopathische Osteoporose junger Menschen, die postmenopausale sowie die senile Osteoporose. Nur fünf Prozent der Erkrankten leiden an einer sekundären Osteoporose, die auf eine Grunderkrankung (hormonelle oder gastroenterologische Störungen) oder andere Ursachen wie Medikamente (z. B. Glukokortikoide, Heparin) zurückzuführen ist.
Diagnostik
Da die Osteoporose eine schleichende Erkrankung ist und anfangs oft für den Patienten noch ohne Beschwerden verläuft, nimmt die zeitige Diagnose einen wichtigen Stellenwert in der erfolgreichen Therapie der Osteoporose ein. Verschiedene Risikofaktoren, wie Alter, weibliches Geschlecht, vorausgegangene Frakturen, Sturzneigung, Rauchen, Untergewicht, Größenabnahme, Visusminderung, Kortison, Pflegebedürftigkeit und Bewegungsmangel, können zur Entstehung, vor allem jedoch zum Fortschreiten einer Osteoporose beitragen. Auch die familiäre Vorbelastung sowie Komorbiditäten wie Rheuma oder Diabetes mellitus spielen bei der Erkrankung eine wichtige Rolle.
Neben solchen anamnestischen Befunden wird die Diagnose mittels Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) gestellt. Die beste Messmethode und deshalb diagnostischer Goldstandard ist hierbei die DXA-Methode (dual energy x-ray absorptiometry), bei der mit einer sehr geringen Strahlenbelastung vor allem Hüftknochen und Wirbelsäule untersucht werden.
Weitere Möglichkeiten sind die sehr exakte (periphere) quantitative Computertomografie sowie die quantitative Ultraschallmessung, die eher als Screeningmethode für das Frakturrisiko als zur Diagnosestellung geeignet ist. Ergebnis dieser Messungen ist der sogenannte T-Score, der die gemessenen Dichtewerte mit denen eines gesunden jungen Erwachsenen vergleicht.
Röntgenaufnahmen können zum Nachweis von osteoporotischen Frakturen dienen sowie andere Ursachen für Rückenschmerzen usw. ausschließen. Auch Ergebnisse anderer bildgebender Verfahren, Labordiagnostik und Knochenbiopsien werden mitunter zum Ausschluss anderer Erkrankungen und zur Diagnose von sekundären Osteoporosen herangezogen.
Therapie
Je nach Krankheitsstadium der Osteoporose werden verschiedene Strategien verfolgt, um den Krankheitsverlauf aufzuhalten. Dazu gehören zunächst Maßnahmen zur Verhinderung der Krankheitsentstehung (Primärprävention), dann Maßnahmen zur Verhinderung von Frakturen (Sekundärprävention) sowie zur Verhinderung von Folgefrakturen (Tertiärprävention). Auf eine ausreichende Zufuhr an Calcium (ca. 1000 mg/d) und Vitamin D (ca. 800 IE/d) sollte in allen Stadien der Erkrankung geachtet werden. Eine gewisse körperliche Aktivität sowie gezielte Übungen können dazu beitragen, die Muskulatur zu stärken und Stürze zu vermeiden.
Ab einem T-Score von ca. -2 haben medikamentöse Therapien ihre Wirkung in verschiedenen Studien nachweisen können. Zu den Medikamenten der ersten Wahl gehören bisher Bisphosphonate, Raloxifen, Strontium-Ranelat und Peptide der Parathormonfamilie. Andere Therapien wie die Hormonersatztherapie bei Frauen oder Kalzitonin werden nur noch in Ausnahmefällen angewandt.
Für die individuelle Auswahl der Therapie sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen sowie die Einnahmemodalität der Medikamente in die Überlegungen einbezogen werden. Darüber hinaus besitzen die Wirkstoffe teilweise unterschiedliche Wirkungen auf verschiedene Frakturarten (vertebral/nicht-vertrebral). Bisphosphonate, wie Alendronat, Risedronat, Ibandronat und Zoledronat, die hemmend auf die Osteoklasten wirken, stellen heute den Goldstandard der Osteoporosetherapie dar. Sie senken das Frakturrisiko innerhalb von drei Jahren um durchschnittlich 50 Prozent. Außerdem müssen sie maximal einmal wöchentlich eingenommen werden und weisen bei richtiger Anwendung nur wenige Nebenwirkungen auf (z. B. gastrointestinale Beschwerden, Kiefernekrosen).
Aktivierend auf die knochenaufbauenden Osteoblasten wirken die Peptide der Parathormonfamilie (z. B. Teriparatid). Sie sind zugelassen für die Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit einem hohen Frakturrisiko. Obwohl sie wie Bisphosphonate die Inzidenz vertebraler und extravertebraler Frakturen senken, konnte keine Wirkung bei Hüftfrakturen nachgewiesen werden.
Für Strontiumranelat wird ein dualer Wirkmechanismus mit Hemmung des Knochenabbaus und Aktivierung des Knochenaufbaus diskutiert. Raloxifen war der bisher einzige SERM, der in der Therapie der postmenopausalen Osteoporose zugelassen war. Das Risiko vertebraler Frakturen kann unter der Therapie um 30 bis 50 Prozent gesenkt werden. Aufgrund des Estrogen-ähnlichen Effektes ist das Risiko thrombotischer Ereignisse erhöht, allerdings konnte das Brustkrebsrisiko um etwa 60 Prozent gesenkt werden.
Neben dem neuen SERM Lasofoxifen, von welchem geringere estrogenartige Nebenwirkungen, aber eine bessere Wirkung auf die Knochendichte erhofft werden, gibt es auch noch eine Reihe weiterer Arzneimittel, die in der Entwicklungsphase sind, z. B. Osteoprotegerin, RANKL-Antikörper, Kathepsin-K-Inhibitoren, Parathormon- like compounds und ANGEL („activators of non-genomic estrogen ligands“).
Klinische Pharmazie
Der Zulassung von Lasofoxifen liegt eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebo-kontrollierte und multinationale Studie an 8556 postmenopausalen Frauen (TScore ≥ –4,5 und ≤ –2,5) zugrunde. Die Frauen wurden neben einer Basistherapie aus Calcium und Vitamin D entweder mit Placebo oder 0,25 bzw. 0,5 mg Lasofoxifen behandelt. Primärer Endpunkt war das Auftreten neuer oder die Verschlechterung bestehender Wirbelkörperfrakturen im Zeitraum von drei Jahren.
Die Frauen wurden außerdem noch zwei weitere Jahre beobachtet und untersucht. Es kam zu einer statistisch signifikanten Hemmung der Knochenresorption und Knochenbildung sowie zur Senkung des Frakturrisikos, die auch nach weiteren zwei Jahren Beobachtung anhielten. Während keine Unterschiede in der Inzidenz von Endometriumkarzinomen und Endometriumhyperplasien zu Placebo bestehen, senkte Lasofoxifen in den Studien das Risiko für das Auftreten von Mammakarzinomen.
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Sophie Lochner (sophie.lochner@mailbox.tu-dresden.de)
Diesen Artikel finden Sie in APOTHEKE + MARKETING 02/2010 auf Seite 44 ff. oder als PDF-Download im Kasten oben rechts.
