Demenz: Der Alltag versinkt im Nebel
Die Therapie
Zur medikamentösen Behandlung der Alzheimerdemenz stehen im Wesentlichen zwei Arzneimittelgruppen zur Verfügung, die die bei Demenzen gestörten Stoffwechsel der Neurotransmitter Glutamat und Acetylcholin beeinflussen.
Den Acetylcholin-Mangel ausgleichen
Die Wirkstoffe Donepezil (Aricept®), Rivastigmin (Exelon®) und Galantamin (Reminyl®) verhindern, dass bereits gebildetes Acetylcholin im Gehirn durch die Acetylcholinesterase wieder abgebaut wird (Cholinesterasehemmer). Damit steht der Botenstoff länger für die Signalübertragung von Nervenzelle zu Nervenzelle zur Verfügung, und Informationen können besser weitergeleitet werden.
Ein moderater klinischer Nutzen konnte für alle Cholinesterasehemmer in vergleichbarem Ausmaß nachgewiesen werden. Der Verlust an kognitiven Fähigkeiten wird hinausgezögert, die Alltagskompetenz nimmt zu und Verhaltensauffälligkeiten ab. Auch die Nebenwirkungen sind bei allen Inhibitoren des Enzyms ähnlich.
Als ungünstig wegen auftretender pharmakodynamischer Interaktionen wird die gleichzeitige Gabe eines Cholinesterasehemmers und eines Betablockers eingestuft. Da beide Substanzgruppen die kardiale Reizleitung beeinflussen, kann die Herzfrequenz deutlich absinken und sich die Bronchialmuskulatur verengen.
Da Donepezil und Galantamin über Leberenzyme aus der Cytochrom-P450(CYP)-Reihe metabolisiert werden, sind pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Arzneistoffen, beispielsweise Ketoconazol oder Paroxetin, möglich. Diese Wirkstoffe hemmen die Cytochromenzyme, Cholinesterasehemmer werden langsamer abgebaut, und Nebenwirkungen wie Übelkeit und Durchfall belasten die Behandlung. Rivastigmin wird nicht über das CYP-System verstoffwechselt, so dass diese Wechselwirkungen hier nicht auftreten.
Donepezil wird über die Leber ausgeschieden, Galantamin und Rivastigmin über die Niere. Diese Unterschiede in der Elimination müssen bei Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz beachtet werden.
Den Glutamat-Überschuss bremsen
Noch ein zweiter Botenstoff spielt bei der Alzheimerdemenz eine Rolle: Glutamat bewirkt, dass Calcium in die Nervenzellen einströmt, um das Signal innerhalb der Zelle weiterzuleiten. Im Gehirn eines Alzheimerkranken ist die Glutamatkonzentration auffallend hoch. So gelangt ständig eine zu große Menge Calcium in die Zellen, und das Gehirn wird mit Reizen überflutet. Nervenzellen werden durch diese übermäßige Anregung geschädigt und sterben letztlich ab.
Als Schalter für den Calciumeinstrom dienen die N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren, an denen der Wirkstoff Memantin (Axura®, Ebixa®) ansetzt. Memantin verfügt über eine Zulassung zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Alzheimerdemenz. Die häufigsten Nebenwirkungen unter der Therapie sind Schwindel und Kopfschmerzen. Eine gleichzeitige Anwendung von Memantin mit dem Antitussivum Dextromethorphan sollte vermieden werden, da beide Substanzen am gleichen Rezeptorsystem wirken und sich die Nebenwirkungen verstärken können.
Zu Antidementiva mit weniger exakt definiertem Wirkmechanismus zählen Piracetam, Ginkgo-biloba-Extrakt und Nicergolin. Die wichtigste und am häufigsten eingesetzte Substanz ist dabei der standardisierte Extrakt aus Blättern von Ginkgo biloba, dessen Wirkung vor allem einer verbesserten Fließeigenschaft des Blutes zuzuschreiben ist.
Psychiatrische Folgeerkrankungen
Demenzpatienten entwickeln häufig Verhaltensstörungen, die sie selbst und das Umfeld enorm belasten. Unruhe, Wahn, Halluzinationen, Angst, Schlafstörungen oder Depression quälen den Patienten, ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus macht den Pflegenden zu schaffen. Therapeutisch werden vor allem niedrig dosierte Neuroleptika eingesetzt. Derzeit verfügt nur Risperidon (z. B. Risperdal®) über eine entsprechende Zulassung für „schwere chronische Aggressivität bei Demenz“ und ist hier Mittel der ersten Wahl.
Kritisch sieht die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AdkÄ) in ihren Therapieempfehlungen den Einsatz von Benzodiazepinen und trizyklischen Antidepressiva bei Verhaltensstörungen, weil sie einem kognitiven Abbau noch Vorschub leisten können, indem sie die Signalübertragung durch Acetylcholin hemmen. Bei Angst und Depression empfiehlt die AdkÄ selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Citalopram (z. B. Cipramil®) oder Sertralin (z. B. Zoloft®) sowie den Monoaminoxidase-Hemmer Moclobemid (z. B. Aurorix®).
In der Behandlung einer Alzheimerdemenz spielen nicht medikamentöse Maßnahmen, wie ein strukturierter Tagesablauf und eine konstante Betreuung, eine wichtige Rolle. Denksportaufgaben oder das Auswendiglernen von Gedichten bremsen im Frühstadium den Abbau der Hirnleistung. Regelmäßige körperliche Aktivität trägt mit dazu bei, geistige Ressourcen zu mobilisieren. Auch mit Hilfe psychotherapeutischer Verfahren, ergänzt durch Ergo-, Musik- und Kunsttherapie lässt sich der Alltag eines Alzheimerpatienten oft besser bewältigen.
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Hannelore Gießen
Diesen Artikel finden Sie in DAS PTA MAGAZIN 11/2008 auf Seite 10 ff. oder als PDF-Download im Kasten oben rechts.
