Diabetes: Krankheit im Wohlstand
Die Zahl der Typ-2-Diabetiker nimmt seit Jahren dramatisch zu. Hauptverantwortlich dafür sind Überernährung und Bewegungsmangel, weshalb die Erkrankung zu Recht als Wohlstandskrankheit gilt. Auch ist sie längst keine Alterserscheinung mehr; sie trifft zunehmend jüngere Menschen, sogar schon Kinder. Erfahren Sie in dieser Zertifizierten Fortbildung, wie ein aktiver Lebensstil und Medikamente die Krankheit und ihre Folgen in Schach halten können.
Ein Typ-2-Diabetes entwickelt sich in der Regel schleichend, wobei er den Betroffenen über Jahre hinweg keine spürbaren Probleme bereitet. So ist die Diagnose häufig ein Zufallsbefund, beispielsweise bei einem Gesundheitscheck. Nicht selten sind es auch die Beschwerden einer bereits eingetretenen diabetischen Folgeerkrankung (z. B. Sehstörungen), die den Patienten zum Arzt und letztendlich zur Diagnose Typ-2-Diabetes führen. Gerade die diabetischen Folgeerkrankungen sind es, die die Lebensqualität der Patienten sowie deren Lebenserwartung beträchtlich einschränken.
Sie beginnen sich bereits zu entwickeln, bevor der Arzt einen erhöhten Blutzuckerspiegel feststellt und den Diabetes diagnostiziert. Betroffen von diabetischen Folgeschäden sind vor allem Augen, Nieren, Nerven, Füße und Blutgefäße. Allein in Deutschland werden jedes Jahr rund 4000 Diabetiker dialysepflichtig. Außerdem erfolgen circa 25 000 Amputationen aufgrund des diabetischen Fuß-Syndroms. Und nicht zuletzt spielen arteriosklerotische Gefäßveränderungen eine große Rolle, die bei Diabetikern – insbesondere bei Typ-2-Diabetikern – schon sehr frühzeitig auftreten.
Zu deren fatalen Folgen gehören Herzinfarkt, Schlaganfall und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK, „Schaufensterkrankheit“), an denen vor allem Diabetiker vom Typ 2 viel häufiger und früher erkranken und versterben als Nicht-Diabetiker. Die beste Maßnahme zum Vorbeugen solcher Komplikationen ist die normnahe Einstellung des Zuckerstoffwechsels, die durch einen aktiven Lebensstil und blutzuckersenkende Medikamente erreicht wird.
Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes
Die Pathophysiologie des Typ-2-Diabetes basiert ganz wesentlich auf einer unzureichenden Wirkung des vorhandenen Insulins, was in der Medizin als Insulinresistenz (relativer Insulinmangel) bezeichnet wird. Dabei liegt eine verminderte Ansprechbarkeit von Zellen und Geweben auf Insulin vor, die nennenswert mit dem Ausmaß von Übergewicht korreliert. Durch die verminderte Insulinwirkung und den damit verbundenen Blutzuckeranstieg wird die Bauchspeicheldrüse zur verstärkten Insulinausschüttung animiert. So sind im Anfangsstadium der Erkrankung erhöhte Insulinspiegel im Blut nachweisbar (Hyperinsulinämie).
Erhöhte Blutzuckerwerte und letztendlich ein manifester Typ-2-Diabetes treten jedoch erst dann auf, wenn es die Bauchspeicheldrüse nicht mehr schafft, die verminderte Insulinwirkung durch eine verstärkte Insulinausschüttung auszugleichen. Hinzu kommt, dass die Betazellen im weiteren Krankheitsverlauf in einen Zustand der Erschöpfung geraten und daraus früher oder später ein echter Insulinmangel resultiert.
Sehr hoher Erbfaktor
Die Rolle der erblichen Veranlagung ist enorm: Sind Vater und Mutter betroffen, beträgt das Erkrankungsrisiko 70 bis 80 Prozent; ist es nur ein Elternteil, liegt das Risiko laut mancher Studien noch immer bei bis zu 60 Prozent. Allerdings wird nicht der Typ-2-Diabetes vererbt, sondern lediglich die Anlage dazu. Daher hat es der Erbgutträger in großem Maße selbst in der Hand, ob er die Krankheit bekommt und wenn ja, zu welchem Zeitpunkt und in welchem Ausmaß.
Die Maßnahmen der Prophylaxe entsprechen den Allgemeinmaßnahmen zur Therapie des Typ-2-Diabetes (s. Kasten S. 12), bestehend aus kalorienbegrenzter bzw. -reduzierter, aber gesunder Ernährung sowie reichlich Bewegung und Sport. Zu den absoluten Tabus gehört das Rauchen. Längst gilt als zweifelsfrei bewiesen, dass es das Entstehen der Insulinresistenz und das Fortschreiten des Typ-2-Diabetes fördert. Darüber hinaus ist der Nikotingenuss (auch der passive) ein erheblicher Risikofaktor für das Entstehen und Fortschreiten der Arteriosklerose.
Wohlstandskrankheit Metabolisches Syndrom
In der Zeit unmittelbar nach dem zweiten Weltkrieg, in der insbesondere der Fettverzehr stark reglementiert war, spielten Übergewicht und damit assoziierte Erkrankungen kaum eine Rolle. Erst mit einsetzendem Nachkriegsaufschwung, mit dem sich auch Überernährung und Bewegungsmangel breit machten, wurde das gemeinsame Auftreten von Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung und Typ-2-Diabetes in breiten Bevölkerungsschichten zunehmend beobachtet. In dieser Zeit wurden auch die dafür üblichen Oberbegriffe Metabolisches Syndrom, Syndrom X und tödliches Quartett geprägt.
Jede der vier Gesundheitsstörungen beginnt schleichend, jede kann der anderen zeitlich vorausgehen, und jede kann das Entstehen und Fortschreiten der anderen fördern (Cave: mehrfacher Teufelskreis). Nennenswert ist dabei, dass der Typ-2-Diabetes oft die letzte Erkrankung ist, die sich manifestiert. Desweiteren ist jede einzelne Erkrankung des Metabolischen Syndroms ein Hauptrisikofaktor für die Arteriosklerose und daraus resultierende schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Übergewicht gilt als Motor des Metabolischen Syndroms. Entscheidend ist allerdings das viszerale Fett (Bauchfett, „Apfeltyp“); wohingegen hüftbetonte Fettpolster („Birnentyp“) weniger problematisch sind. Kritisch wird es, wenn Frauen einen Bauchumfang von 80 Zentimetern überschreiten und Männer einen von 94 Zentimetern.
Bewegung verbessert den Glukosestoffwechsel
Dass körperliche Aktivitäten den Energieverbrauch erhöhen und somit zur Gewichtskontrolle oder -reduktion beitragen, ist für den Diabetiker nur ein Grund, sich im Alltag möglichst viel zu bewegen. Ein weiterer Grund ist die Tatsache, dass die Skelettmuskulatur zu den Hauptabnehmern der Blutglukose gehört. Je mehr Muskelmasse vorhanden ist, desto besser funktioniert der Zuckerstoffwechsel.
Darüber hinaus nehmen arbeitende Muskelzellen die Glukose auch ohne Insulin auf, weshalb Bewegung einen „Insulinspareffekt“ hat. Und nicht zuletzt führt ein körperlich aktives Leben zu Zufriedenheit und innerlicher Ausgeglichenheit, was den Umgang mit einer chronischen Krankheit – wie es der Typ-2-Diabetes ist – erleichtert.
Für Diabetiker besonders empfehlenswert ist moderater Ausdauersport. Er trägt effektiv zum Kalorienverbrauch und somit zur Gewichtsreduktion bei. Zusätzlich bringt er den Kreislauf auf Trab, was sich günstig auf den Blutdruck auswirkt und zur Prophylaxe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen beiträgt. Empfehlenswerte Sportarten für Diabetiker sind: Radfahren, Wandern, Schwimmen, Nordic Walking und Skilanglauf.
Auch Kraftsport ist für Diabetiker geeignet. Allerdings kann er die genannten Sportarten nur ergänzen, nicht ersetzen. Wichtig ist, dass der Diabetiker seine geplanten sportlichen Aktivitäten mit seinem Arzt bespricht. Nur dieser kann entscheiden, ob die gewählte Sportart dem Gesundheitszustand des Betroffenen angemessen ist. Darüber hinaus müssen Diabetiker, die mit Insulin, einem Sulfonylharnstoff und/oder einem Glinid behandelt werden, beachten, dass sie bei intensiver Bewegung eine Hypoglykämie (Unterzucker) bekommen können.
Körperlich aktiv sein, heißt aber auch mehr Bewegung in den Alltag zu integrieren: Nicht den Fahrstuhl benutzen, sondern Treppen steigen, so oft wie möglich das Auto stehen lassen und zu Fuß gehen oder mit dem Fahrrad fahren. Auch Garten- und Hausarbeit, den Hund ausführen, mit den Enkeln im Garten spielen, Spazierengehen oder einen Tanzkurs besuchen, tragen zu einem körperlich aktiven Leben bei. Sport und Bewegung sollten „mäßig, aber regelmäßig und möglichst täglich, aber mindestens dreimal wöchentlich“ erfolgen.
Diabeteskost schmeckt jedem
Die Zeiten langweiliger Hungerdiäten sind vorbei. Dank der Fortschritte der Medizin muss ein Diabetiker nicht mehr auf Genuss verzichten. Er darf und sollte sich abwechslungsreich und schmackhaft ernähren. Dabei gelten die Regeln für eine gesunde Vollwertkost, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) auch für Nicht-Diabetiker empfohlen werden. So können sich Menschen mit Diabetes sogar einmal etwas Süßes gönnen, sofern sie dies in Maßen tun und damit zehn Prozent der täglichen Gesamtenergiezufuhr nicht überschreiten (30 bis 50 g, gilt auch für die Normalbevölkerung).
Somit entspricht die Diabeteskost im Wesentlichen einem Speiseplan, der auch anderen Familienmitgliedern schmeckt und deren Gesundheit dient. Nichts desto trotz sollten Diabetiker bestimmte Ernährungsempfehlungen besonders ernst nehmen. Dazu gehören primär ein sparsamer Umgang mit Haushaltszucker zwecks Reduktion mahlzeitenbezogener Blutzuckerspitzen, mit Eiweiß zum Schutz der Nieren und mit Fett, weil dieses als die Hauptkalorienquelle (9 kcal/g) der Motor des Übergewichts ist.
Eine weitere häufig unterschätzte Energiequelle ist Alkohol (7 kcal/g), insbesondere, wenn er in Form von zuckerreichen Getränken (z. B. Sekt) genossen wird. Ein sparsamer Umgang mit Kochsalz wird empfohlen, weil es bei einigen (nicht bei allen) Patienten den Blutdruck erhöht. Anhand dieser genannten Beispiele wird deutlich, dass Diabeteskost nicht nur den Blutzucker günstig beeinflussen soll, sondern auch alle anderen Erkrankungen des Metabolischen Syndroms. Außerdem soll die gesunde Ernährung zur Prophylaxe von diabetischen Folgeerkrankungen beitragen.
Gute und schlechte Kohlenhydrate
Mit Ausnahme der Ballaststoffe sind alle Kohlenhydrate hinsichtlich Anrechenbarkeit auf Kalorien (4 kcal/g) oder Broteinheiten (10 – 12 g Kohlenhydrate = Broteinheit) identisch. Allerdings unterscheiden sie sich in ihrer Blutzuckerwirksamkeit: Genau gesagt in der Geschwindigkeit, in der sie den Blutzucker erhöhen (glykämischer Index).
Zucker mit hohem glykämischen Index schießen ins Blut und führen so zu unerwünschten Blutzuckerspitzen. Aus diesem Grund sollte der Umgang mit Haushaltszucker äußerst sparsam erfolgen und auf zuckerreiche Getränke, Weißbrot, Baguette und süßes Gebäck weitestgehend verzichtet werden. Einen niedrigen glykämischen Index haben dagegen Kohlenhydrate in Gemüsen, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten und einigen Obstsorten (z. B. Äpfel, möglichst mit Schale).
Grund dafür ist, dass diese Lebensmittel einen hohen Gehalt an Ballaststoffen haben. Ballaststoffe verzögern die Resorption von Glukose und damit deren Übertritt in das Blut. Einen vergleichbaren Effekt hat auch Fett allerdings mit dem Nachteil der hohen Kaloriendichte. Ballaststoffe haben in der gesunden Vollwertkost und ganz besonders in der Diabeteskost einen hohen Stellenwert.
Der Grund dafür ist weit mehr als die bereits beschriebene resorptionsverzögernde Wirkung. Ballaststoffe sind pflanzliche Bestandteile (z. B. Zellulose, Pektin), die im Verdauungstrakt nicht oder kaum gespalten und somit nahezu unverändert wieder ausgeschieden werden. Daher müssen sie nicht auf die Kalorien (auch nicht auf die Broteinheiten) angerechnet werden.
Darüber hinaus regen Ballaststoffe zum gründlichen Kauen und langsamen Essen an, was sich günstig auf das Sättigungsgefühl auswirkt. Sie machen lang anhaltend satt und fördern einen regelmäßigen Stuhlgang. Somit sollen Ballaststoffe nicht ohne Grund den Hauptanteil der täglichen Kohlenhydratzufuhr bilden. Die von der Deutschen Diabetes- Gesellschaft empfohlene Tagesmenge für Diabetiker beträgt 40 Gramm.
„Diabetikerprodukte“ sind überflüssig
Zuckeraustauschstoffe, zu denen Fruchtzucker (Fruktose) und Zuckeralkohole (z. B. Sorbit, Xylit) gehören, sind in „Diabetikerprodukten“ wie Diabetiker-Schokolade und -Kuchen enthalten. Zuckeraustauschstoffe enthalten Kalorien und müssen auf die Broteinheiten angerechnet werden. Zuckeraustauschstoffe und daraus hergestellte diätetische Lebensmittel gelten unter der heutigen Liberalisierung der Diabeteskost, bei der Haushaltzucker in Maßen erlaubt ist, als obsolet.
Anders verhält es sich mit Süßstoffen (z. B. Cyclamat, Saccharin und Aspartam), die eine extreme Süßkraft haben und in punkto Kalorien und Broteinheiten nicht angerechnet werden müssen. Sie eignen sich sehr gut zum Süßen von Getränken (z. B. Kaffee, Tee). Außerdem sind sie in den für Diabetiker empfehlenswerten Light-Getränken enthalten.
Kalorienquelle Nr. Eins: Fett
Die effektivste Kalorienreduktion erfolgt über das Einsparen von Fett. Es hat mehr als doppelt so viele Kalorien (9 kcal/g) wie Eiweiß oder Kohlenhydrate (jeweils 4 kcal/g). Fett sollte maximal ein Drittel der täglichen Kalorienzufuhr decken, was bei normalkalorischer Ernährung etwa 60 bis 70 Gramm sind. Diese Menge ist bei unkritischer Speisenauswahl, vor allem, wenn diese auf Fertiggerichte und Fastfood (hoher Gehalt an „versteckten“ Fetten) fällt, schnell erreicht: 350 Gramm Pizza Salami enthalten etwa 42 Gramm Fett, 150 Gramm Bratwurst etwa 38 Gramm und eine Portion frittierte Pommes frites (150 g) etwa 25 Gramm.
Die darin enthaltenen „versteckten“ Fette sind für das Auge nicht sichtbar und daher für die meisten Menschen mengenmäßig schwer zu erfassen. Dies ist nur ein Grund von vielen, selbst und frisch zubereitete Speisen zu bevorzugen. Hierbei kann nicht nur der Diabetiker seinen Fettverbrauch erheblich reduzieren, ohne auf Geschmack zu verzichten. Darüber hinaus sollten Fette und Öle mit einem hohen Gehalt an ungesättigten Fettsäuren gewählt werden, da diese dem Entstehen und Fortschreiten der Arteriosklerose entgegenwirken können.
Zubereitungsfett wird zum Garen von Lebensmitteln und zum Anrichten von Salaten verwendet. Fettarme und fettfreie Garmethoden sind Dünsten, Grillen (in Alufolie) und das Verwenden eines Bratschlauchs, Römertopfes oder einer Antihaftpfanne. Bei Salatsoßen kann fettarmer Naturjoghurt anstelle von Öl, Sahne oder Mayonnaise verwendet werden. Streichfett wird für den Brotaufstrich benötigt. Empfehlenswert sind Halbfettbutter oder Halbfettmargarine, die nur die Hälfte des Fetts und der Kalorien herkömmlicher Produkte enthalten.
Unabhängig davon sollte Streichfett so dünn wie möglich aufgetragen oder sogar ganz darauf verzichtet werden: vor allem, wenn noch Käse oder Wurst hinzukommen. Vorsicht gilt bei Streichwurst, weil diese erhebliche Mengen an „versteckten“ Fetten enthält. Eine Alternative sind Käsesorten in Magerstufen und fettreduzierte Wurst. Noch besser ist es, Brot und Brötchen mit Quark, Gemüse und frischen Kräutern zu belegen.
Zuviel Eiweiß belastet die Niere
Der großzügige Verzehr von Eiweiß ist weniger vor dem Hintergrund der Kalorienzufuhr (4 kcal/g) bedenklich, sondern vielmehr hinsichtlich der Problematik diabetischer Nierenschäden. Eine stark eiweißreiche Kost, meist durch einen hohen Fleisch- und Wurstkonsum bedingt, kann das Entstehen und Fortschreiten diabetischer Nierenschäden fördern.
Daher sollten Diabetiker die Obergrenzen der Eiweißzufuhr, die bei maximal 20 Prozent der täglichen Kalorienzufuhr liegen, besonders ernst nehmen. Diabetiker, die bereits unter einer manifesten Funktionsstörung der Niere leiden, sollten sich am unteren Ende der Empfehlungen (10 Energieprozent) orientieren.
Blutzuckersenkende Medikamente
Seit Oktober letzten Jahres existieren neue Leitlinien zur Therapie des Typ-2-Diabetes, herausgegeben von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG, www.deutsche-diabetesgesellschaft.de). Eine der wichtigsten Neuerungen ist, dass mit der Diagnose Typ-2-Diabetes zusätzlich zu den Allgemeinmaßnahmen die Einnahme eines Antidiabetikums (bevorzugt Metformin) erfolgen sollte. Bestehen für Metformin Kontraindikationen, wird ein Wirkstoff aus den Gruppen der Sulfonylharnstoffe (z. B. Glibenclamid), Glinide (z. B. Repaglinide), Alpha-Glukosidasehemmer (z. B. Acarbose) oder Glitazone (z. B. Pioglitazon) empfohlen.
Eine weitere wesentliche Neuerung ist, dass unter bestimmten Umständen (abhängig vom HbA1C) ein frühzeitiger Einstieg in die Insulintherapie empfohlen wird: zunächst unter Beibehalten der oralen Therapie und zusätzlicher Gabe von langwirksamem Basalinsulin zur Nacht oder kurzwirksamen Essinsulin zu den Mahlzeiten. Darüber hinaus gilt nunmehr die Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) als Therapie der Wahl. Nur wenn diese nicht möglich ist, wird die Konventionelle Insulintherapie (CT, „2-Spritzen-Schema“) empfohlen (s. auch DAS PTA MAGAZIN 04/2009, ab Seite 48).
Der Einsatz der neuen Antidiabetika mit Angriff am Inkretinsystem (s. auch DAS PTA MAGAZIN 10/2008, ab Seite 44), zu denen Exenatide und die Gliptine Sitagliptin und Vildagliptin gehören, ist nur in Kombination mit anderen oralen Antidiabetika möglich.
Dr. Ute Koch
Diesen Artikel finden Sie in DAS PTA MAGAZIN 05/2009 auf Seite 10 ff. oder als PDF-Download im Kasten oben rechts.
